关注我们，每天都能收到这种好文章！
微信号：kqjy360
投稿邮箱：361687558@qq.com
作者：袁鼎翔，吴丹，陈溯，王新，首都医科大学口腔医学院特诊特需科
即刻种植即刻修复在前牙美学区是常见的修复方式。即刻修复体除美观功能外，还应具有支持、引导和维持种植体周围软组织形态的作用。现阶段，临床常见的即刻修复体的设计多基于拔牙后的牙龈轮廓。研究显示，当牙齿拔除后，唇侧牙龈可在短时间内发生塌陷，基于此时的牙龈形态制作的即刻修复体，难以恢复拔牙前软组织的轮廓，从而导致术后美学效果不佳。
为恢复与对侧同名牙相协调的软组织轮廓，先前的病例报道指出，通过对锥形束CT(cone beam CT,CBCT）数据的三维重建获得对侧同名牙的三维模型并镜像到种植位点，参考其穿龈部分的牙根形态，进行个性化愈合基台的设计和制作，从而获得与对侧同名牙相协调的软组织轮廓。此方法提示我们，通过获取对侧同名牙位的穿龈形态并进行镜像，是获得种植位点的良好穿龈轮廓的方式之一。
本病例使用CAD/CAM系统将种植位点对侧同名牙进行镜像操作，参考其形态设计制作个性化基台及临时冠，完成了1例前牙美学区即刻种植即刻修复的病例，获得了较理想的美学效果，现报道如下。
1.病例资料
一般资料：患者女性，27岁。因左上中切牙外伤，于2019年9月就诊于首都医科大学附属北京口腔医院特诊特需科，要求修复。患者全身健康状况良好，否认家庭遗传病史。
临床检查：患者面型左右基本对称，面部垂直比例基本协调，牙合平面与瞳孔连线平行。上前牙中线偏右1 mm，下前牙中线偏左2 mm。高笑线，前牙Ⅰ°。深覆牙合。21复杂冠根折，劈裂片松动Ⅲ°。拔除劈裂片后可见断面最深处位于龈下4 mm，剩余牙体组织不松动。牙龈为厚龈生物型，无红肿及窦道。11近中切角缺损，未露髓，不松动。牙龈曲线基本协调，牙合面观唇侧轮廓丰满度基本正常。全口牙周健康，口腔卫生良好。
影像学检查：患者行锥形束CT(Ka Vo，德国）扫描，扫描结果以医学数字化图像和交流（digital imaging and communication-in medicine,DICOM）格式导出。CBCT示：21残根，根尖偏唇侧，根尖周未见低密度影，牙槽骨高度正常；唇侧骨板完整，厚度约1.2 mm；牙槽嵴顶宽度约8.1 mm，高度约17.3 mm。11近中切角缺损未及髓腔，根尖周未见低密度影。诊断：21残根；11简单冠折；深覆牙合；上下颌中线偏斜（图1）。
治疗计划：外科、修复及正畸医师共同会诊制定治疗计划，向患者交待治疗方案，患者拒绝正畸治疗，选择种植修复，治疗前签手术同意书。
治疗方案：11充填治疗；21即刻种植即刻修复。
材料及器械：Nobel Active种植体及种植器械（Nobel Biocare，瑞典）；InCoris ZI meso磁块（Sirona，德国）；Bio-Oss Collagen胶原骨（Geistlich，瑞士）；Bio-Gide屏障膜（Geistlich，瑞士）；CEREC AC Omnicam口内扫描仪（Sirona，德国）；CEREC SW软件（Sirona，德国）；Mimics Research软件（Materialise，比利时）；Geomagic软件（3d systems，美国）；InLab软件（Sirona，德国）。
21即刻种植即刻修复过程：术前：通过CEREC AC Omnicam制取光学印模。常规消毒铺巾，局麻下行#21微创拔除，探查唇侧骨板完整（图2）。21种植窝洞逐级预备，于21位点植入Nobel Active 3.5mm×13 mm种植体1枚，植入扭矩>35 N·cm，旋入扫描杆，见种植体与颊侧骨板间间隙约2 mm，植入Bio-Oss Collagen，覆盖Bio-Gide屏障膜。行口内扫描获取21种植体三维位置，导出为STL格式（图3）。
将CBCT的DICOM数据导入Mimics Research软件，对除21外的上颌牙列进行三维重建为牙列a。将11的三维模型进行镜像获得模型11’，并根据牙列进行虚拟排牙，将11’排在左侧上颌中切牙位置获得牙列b，并以STL格式输出。在Geomagic软件中将牙列b与术前口内扫描的STL文件进行匹配，融合为牙列c，并与术后口内扫描匹配，通过in Lab软件导入CEREC SW软件中，进行设计个性化基台及临时冠的设计（图4）。
在龈缘至龈缘下1 mm处，复制牙列c中11’的形态进行设计，龈缘下1 mm至种植体肩台设计为凹陷的形态。设计完成后，使用切削仪和氧化锆快速烧结炉完成个性化基台的制作（图5）。随后，钛基底进行处理，并将个性化基台粘接于预成钛基底上，经高度抛光和消毒后安装于种植体上（图6）。同时戴入临时冠，调整咬合使其正中及非正中运动均无咬合接触（图7A、B）。
术后：术后拍摄锥形束CT，示21种植体三维位置良好。术后12个月复查，结合临床及CBCT检查确认种植体周围牙龈无炎症，种植体骨结合良好，牙槽骨高度正常后，取下临时冠，进行口内扫描，椅旁设计和制作最终冠并戴入。
2.讨论
本病例在整个即刻种植即刻修复流程中使用了完整的数字化流程，通过使用数字化设计软件进行CBCT的三维重建并将患牙的对侧同名牙的形态镜像到种植位点，通过CAD/CAM系统参考其镜像后的形态进行修复体穿龈形态的设计，配合切削仪和氧化锆快速烧结炉完成即刻修复体的制作，获得了良好的美学效果。
修复体穿龈形态的设计对于前牙美学区即刻种植即刻修复后的美学效果起决定性作用。在设计穿龈形态时，Su等提出将穿龈区域划分为次关键区及关键区。关键区为修复体在龈缘下1 mm以内的区域，在此区域应将修复体设计为类似天然牙根的略凸形态，以维持软组织的轮廓，同时避免基台形态过凸对软组织形成压力，造成软组织根方退缩，影响长期美学效果。次关键区为修复体在龈缘下1 mm至种植体肩台的区域，此区域应将修复体设计为凹陷的形态，为软组织存留空间，获得更厚的软组织厚度，有利于远期美学效果的获得与维持。
研究发现，当牙齿拔除后，其周围软组织失去牙齿的支持，即刻会出现软组织的塌陷，基于塌陷后牙龈的形态制作临时修复体，无法维持拔牙前软组织原有的高度及轮廓。本病例在数字化流程中参考对侧同名牙的镜像进行修复体的设计，通过在关键区设计与天然牙体形态一致的修复体，维持软组织的轮廓并对龈缘及龈乳头形成良好的支持，避免牙齿拔除后牙龈塌陷对基台设计的影响，获得了良好的美学效果。
本病例在即刻种植即刻修复技术中体现了数字化理念，结合CAD/CAM系统及镜像技术，模拟对侧同名牙穿龈形态进行基台及牙冠的个性化设计，从而获得与对侧同名牙相协调的唇侧牙龈轮廓，获得了满意的美学效果。同时，此技术的应用可以为即刻修复体穿龈区域的设计提供一定的参考价值。